Chirurgie du méat auditif interne La chirurgie du méat auditif interne appartient de plein droit à la spécialité oto-rhino-laryngologique (ORL). Les pathologies qui s'y déploient sont dominées par le schwannome vestibulaire. Mais les pathologies fonctionnelles ne sont pas en reste et la maladie de Menière est une des principales indications des abords de ce site anatomique. Après avoir envisagé les prérequis nécessaires avant de s'engager dans cette chirurgie, notamment en termes de plateau technique et d'environnement « patient », nous décrirons les voies d'abord dédiées à son approche, en insistant sur la voie rétrolabyrinthique élargie, encore peu décrite dans la littérature, et qui est venue enrichir l'arsenal thérapeutique constitué jusqu'alors par la voie de la fosse moyenne, la voie translabyrinthique et la voie rétrosigmoïde. Elle offre en effet les avantages d'une voie hautement modulable adaptée tout à la fois au traitement des pathologies fonctionnelles et tumorales du méat auditif interne et de l'angle pontocérébelleux. Après une description de chacune de ces voies seront envisagées les particularités suscitées par la neurotomie vestibulaire ou la chirurgie des schwannomes vestibulaires. Nous envisagerons à part la stratégie d'exérèse des schwannomes vestibulaires car elle diffère peu suivant la voie d'abord choisie. Voies translabyrinthiques La voie translabyrinthique est une voie d'abord utilisée en routine pour l'exérèse des schwannomes vestibulaires, mais indiquée pour toute lésion du rocher et de l'angle pontocérébelleux associée à une cophose. Pour les tumeurs de plus petite taille se pose la question des voies d'abord plus conservatrices ou de radiochirurgie. L'étendue de cette voie d'abord peut être modulée selon l'indication opératoire et permet d'obtenir une exérèse le plus souvent complète, avec des taux faibles de récidive. La taille de la tumeur n'est pas un facteur limitant dans cette technique. Cependant, elle est responsable d'une perte totale de l'audition et nécessite un prélèvement de graisse abdominale pour la fermeture. La technique chirurgicale, initialement décrite par House, est bien codifiée, et les étapes doivent être effectuées de façon rigoureuse jusqu'à permettre une exposition satisfaisante et un abord neurochirurgical optimal. Les incidents per- et postopératoires sont également décrits, ainsi que leur prise en charge consensuelle. Traitement chirurgical de l'otospongiose. La chirurgie de l'otospongiose, née dans les années 1960, est une chirurgie fonctionnelle, donnant de bons résultats. Une amélioration de l'audition est obtenue chez plus de 95 % des patients. L'indication opératoire doit être posée avec soin et repose sur l'analyse de facteurs auditifs, mais aussi généraux. La présence d'une surdité, de nature transmissionnelle et socialement gênante, est une condition indispensable. La réalisation d'un examen tomodensitométrique, afin de mettre en évidence le foyer otospongieux, est recommandée par la Société française d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou. Plusieurs techniques peuvent être réalisées : platinectomie partielle ou totale, platinotomie, avec ou sans laser. Il n'y a actuellement pas de méta-analyse faisant la synthèse des résultats de la chirurgie de l'otospongiose. Aucune étude de ce type ne permet actuellement d'affirmer qu'une technique opératoire est inférieure ou supérieure à une autre. L'étude des grandes séries historiques et plus récentes de la littérature montre une stabilité des résultats depuis de nombreuses années. Le risque de complications postopératoires est à prendre en compte et doit être expliqué au patient, en particulier celui de cophose postopératoire qui est évalué entre 0,5 % et 1 % des interventions. Les autres complications sont dominées par une dysgueusie souvent réversible, des vertiges et une perforation de la membrane tympanique. Ces complications peuvent être source de conflit avec les patients lorsqu'elles n'ont pas été expliquées préalablement à l'intervention, et que les alternatives thérapeutiques n'ont pas été présentées et commentées. Cette compréhension et l'acceptation par le patient des risques opératoires sont des points importants. L'information du patient doit être la plus claire et la plus complète possible en se fondant sur les données de la littérature médicale. Le recueil d'un consentement éclairé dont un exemple a été publié en ligne par le portail ORL France sous l'égide du Collège français d'oto-rhino-laryngologie (ORL) et de chirurgie cervico-faciale et de la Société française d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou est indispensable. Tympanoplasties Le terme de tympanoplastie définit toute forme de chirurgie visant au traitement de l'otite chronique ; cette chirurgie concerne la membrane tympanique et/ou un ou plusieurs éléments de l'oreille moyenne. Nous avons limité le sujet aux techniques chirurgicales des séquelles d'otite chronique. Les techniques chirurgicales du cholestéatome (technique fermée, technique ouverte, méatoplastie) et la stratégie de prise en charge de l'otite chronique évolutive ont été volontairement exclues et méritent à elles seules un chapitre spécifique. Ossiculoplasties Les techniques d'ossiculoplastie se donnent pour but de transmettre l'information acoustique de nature vibratoire de la façon la plus efficace possible, de la membrane tympanique, qu'elle soit normale ou néoformée, jusqu'aux liquides de l'oreille interne. Les situations que l'on peut rencontrer en pathologie sont très variables. Malgré la codification des impératifs biomécaniques bien connus actuellement, et la diversité des matériaux à disposition des cophochirurgiens, les résultats sont très variables, en grande partie conditionnés par les conditions anatomiques et pathologiques rencontrées. Ces techniques doivent être discutées avec les alternatives audioprothétiques. Chirurgie des cavités postérieures de l'oreille moyenne et épitympanotomies La chirurgie des cavités postérieures de l'oreille moyenne a plusieurs objectifs. Elle permet l'abord direct et le traitement des processus pathologiques situés au niveau des cavités postérieures mais aussi des autres régions de l'oreille moyenne telles que l'épitympanum et la caisse du tympan. Les indications de cette chirurgie sont dominées par le traitement de l'otite chronique, le plus souvent cholestéatomateuse. On distingue deux grands types de technique en fonction de la conservation ou du sacrifice du conduit auditif externe osseux : antroépitympanotomie ou mastoépitympanotomie conservatrice du conduit, et évidement imposant le sacrifice d'une partie du conduit osseux. La tolérance des cavités d'évidement est désormais bien améliorée par le développement des techniques de comblement par biomatériaux. La chirurgie des cavités postérieures est aussi utile pour l'abord oto-neuro-chirurgical, de l'oreille interne ou au cours de la chirurgie implantatoire. La réalisation correcte de ces techniques nécessite une bonne connaissance de l'anatomie complexe de cette région ainsi qu'un abord adapté des tissus mous. UNE CHIRURGIE DE HAUTE VOLTIGE À LA BASE DU CRÂNE Grâce à la chirurgie dite endoscopique de la base du crâne, des tumeurs situées dans cette région peuvent être traitées sans ouvrir la boîte crânienne. Les spécialistes introduisent un endoscope (tube muni d’un système optique) et des instruments très fins à travers le nez pour atteindre et enlever la tumeur. Initialement destinée à visualiser l’intérieur du nez et à traiter des pathologies des sinus (drainage de sinusite, ablation de polypes), la chirurgie endoscopique a ensuite été utilisée pour extraire les tumeurs des fosses nasales et des sinus. C’est une région complexe, composée de multiples orifices que traversent les artères, les veines et les nerfs crâniens. Suivant la zone que nous voulons atteindre, nous devons non seulement ôter de l’os pour créer un corridor suffisamment large pour laisser passer les instruments, mais éviter des zones particulièrement sensibles, telles que le nerf optique ou l’artère carotide interne. Le diamètre de la caméra est de 4 mm, alors que le passage entre ces artères est de 17 à 18 mm. Cette chirurgie de haute voltige nécessite que nous dirigions nos instruments au millimètre près!» Certaines tumeurs ne peuvent pas être extraites dans leur totalité. Dans le sinus caverneux par exemple, traversé notamment par les nerfs oculomoteurs qui participent aux mouvements des yeux, les chirurgiens enlèvent la tumeur à 95% afin de ne pas risquer de causer des lésions graves. Son résidu sera ensuite irradié par le Gammaknife, un appareil de radiothérapie stéréotaxique qui permet d’administrer, avec une extrême précision, des rayons sur la zone à traiter. La phase finale de l’intervention nécessite de reconstruire l’étanchéité entre le cerveau et le nez pour prévenir une fuite de liquide céphalorachidien Experts de l’anatomie de cette région, les chirurgiens sont néanmoins assistés par un système de navigation. Tel un GPS, cet outil informatique leur permet de s’orienter durant l’opération en leur donnant de précieux repères. «Le principal avantage de cette chirurgie endoscopique, est de nous offrir un accès direct à des régions qui sont difficilement atteignables par une ouverture classique du crâne. Cette technique ne remplacera toutefois pas les opérations traditionnelles et reste réservée à certaines indications. Seule la meilleure approche est ainsi proposée aux patients.