Myopie, causes fréquence prévention Mécanisme La myopie est le plus souvent due à un œil trop long. La focalisation de l'image d'un objet éloigné se forme donc en avant de la rétine et la vision de loin est floue. Par contre, la vision de près est nette. Elle permet de lire sans lunettes. Plus elle est forte plus le texte doit être rapproché. Pour un œil normal le punctum remotum (qui est le point le plus éloigné de l'œil pouvant être vu net) se situe à l'infini. Pour un œil myope il est rapproché à moins de 5 mètres. Cette distance de lecture nette est inversement proportionnelle à la myopie. Par exemple pour -3 dioptrie elle est de 0,33 m, pour - 5 dioptrie le punctum remotum est de 0,20 m. Evolution La myopie apparaît habituellement dans l’enfance vers 6 à 8 ans et évolue jusqu’à l’âge de 20-25 ans puis se stabilise. Cependant elle peut apparaître parfois plus tôt (myopie forte néo-natale ou congénitale) ou au contraire plus tardivement, après 20 ans ou se stabiliser plus tôt. Plus elle commence tôt plus elle sera évolutive et importante. Deux formes de myopie forte existent : l'une qui évolue progressivement jusqu'à 30 ans, l'autre à progression permanente jusqu'à 60 ans. La myopie habituellement rencontrée n'est pas une maladie. Seul le fort myope a une véritable 'myopie maladie' qui s’accompagne d'une croissance progressive de la taille de l'œil tout au long de la vie et d’altérations importantes de la rétine visuelle. La myopie ne préserve pas de la presbytie. Le myope atteint de presbytie voit flou quand il porte pour lire ses lunettes de loin. Par contre, quand il les retire, il peut lire à une distance différente selon l'importance de la myopie ce qui laisse croire qu'il devient presbyte après les autres ou, faussement, que la myopie s'améliore avec l'âge. Signes Le mot myopie vient de la contraction de deux mots grecs muein (se fermer) et ôps (œil). Chez l'adulte la gêne en vision de loin est éloquente. Le faible myope peut améliorer sa vision de loin en plissant les yeux. Chez l'enfant le diagnostic peut être plus difficile, la plupart des enfants ne se plaignant pas de ce défaut. Il est donc important de faire procéder régulièrement à un examen ophtalmologique. La myopie peut être détectée par les enseignants qui constatent une difficulté de vision de loin au tableau. Le fait de se rapprocher de ses cahiers ou de la télévision peut aussi la faire évoquer. Elle peut également survenir plus tard chez un étudiant qui avait jusque-là une bonne vision. Mesure de la myopie Elle peut s’exprimer soit en chiffrant la correction nécessaire en dioptrie (chiffre précédé d'un signe moins pour la myopie) soit en chiffrant l’acuité visuelle en dixièmes. - La dioptrie représente la puissance d'un verre correcteur à placer devant l'œil afin qu'il puisse voir le mieux possible. Elle correspond aux chiffres notés sur l'ordonnance des lunettes. Par exemple, un myope de –1 dioptrie peut voir distinctement sans lunettes les objets situés à l’intérieur d’une distance d’un mètre, mais ce qui est situé plus loin est plus flou. Il a besoin d'un verre de -1 dioptrie pour voir net. - Les dixièmes représentent la taille des lettres lues au loin. Ils mesurent l'acuité visuelle. Plus les lettres lues sont petites plus les dixièmes augmentent. Il existe une relation approximative entre les dioptries qui mesurent l'importance de la myopie et les dixièmes qui mesurent la vision sans correction :

Pour 0 dioptrie de myopie, l'acuité visuelle est de 10/10 dixièmes

Pour - 0.75 dioptrie, l'acuité visuelle est de 5 à 7/10 dixièmes

Pour - 1.50 dioptrie, l'acuité visuelle est de 2 à 4/10 dixièmes

Pour - 2.50 dioptries, l'acuité visuelle est de 1/10 dixièmes

Pour - 3.00 dioptries, l'acuité visuelle est inférieure à 1/10 dixièmes

Pour - 6.00 dioptries, l'acuité visuelle est inférieure à 1/20 - La myopie est faible entre -1 et -3 dioptries (environ le tiers des myopes), moyenne entre -3 et -6 dioptries (environ les deux-tiers des myopes), forte au-delà (5% des myopes), très rare au-dessus de -20 dioptries. - Comme on peut le constater, la vision n'est plus chiffrable en dixièmes pour une myopie moyenne supérieure à -3 dioptries. - Par ailleurs tous les dixièmes n'ont pas la même importance : il y a beaucoup plus de différence de vision entre 1/10 et 2/10 qu'entre 7/10 et 10/10. - Il est possible théoriquement d'avoir une acuité visuelle supérieure à 10/10 dixièmes c'est à dire 12/10 dixièmes, 15/10 dixièmes, voire 20/10 dixièmes. - Même bien corrigé un myope fort atteint rarement 10/10 dixièmes (amblyopie relative). - L'anisométropie est définie par une différence de plus d'une dioptrie entre les deux yeux. Une anisométropie myopique de plus de 5 dioptries entraîne chez l'enfant une amblyopie c'est-à-dire une baisse d'acuité visuelle par défaut de développement des cellules visuelles corticales. Cette amblyopie est considérée comme irréversible lorsqu'elle n'a pas été corrigée dans l'enfance (classiquement avant 5 ans). La prescription de verres correcteurs reste alors inefficace et l'acuité visuelle limitée malgré tous les moyens de correction. Causes de la myopie

Les facteurs génétiques. La myopie est en partie d'origine génétique et apparaît souvent dans les familles où il y a des myopes avec parfois un saut de génération. Un enfant a plus de risque si l'un des parents est myope (un risque sur 3 environ) et encore plus si les deux parents sont myopes (un risque sur

2-, la moitié des myopes ont leur frère ou sœur myope. Des études menées sur des séries de jumeaux monozygotes (qui partagent donc le même patrimoine génétique) ont aussi établi l'influence génétique. Elle est moins importante chez les jumeaux dizygotes qui, eux, partagent le même environnement. Le mode de transmission génétique est encore mal connu mais plusieurs gênes associés la myopie ont été découverts. Un gêne identifié en 2010 est crucial pour la fonction rétinienne et la consolidation de la mémoire visuelle. Cette découverte d'une origine génétique est particulièrement intéressante car l'œil est un organe de choix pour la thérapie génique. En effet, le fait qu'il soit de faible volume et qu'il soit fermé permet au traitement de rester localisé à l'intérieur dans un volume très concentré. Un autre gêne a été mis en évidence dans des populations de myopes japonais et chinois. Il reste encore à identifier le facteur responsable des modifications structurelles de l'œil myope fort pour concevoir un traitement préventif efficace vis-à-vis de l'aggravation de la myopie et de ses complications cécitantes.

Les facteurs environnementaux. La majoration de la prévalence de la myopie ces dernières décennies est, semble-t-il, surtout associée aux facteurs environnementaux : réduction du temps passé pour des activités extérieures et majoration des activités en vision de près à la lumière artificielle. Les facteurs génétiques impliqués dans la myopie ne sont pas, en effet, susceptibles de provoquer une variation aussi rapide de la prévalence. La majoration progressive de l'instruction et des activités en vision de près sollicitent l'accommodation d'une part et d'autre part majorent l'exposition à la lumière artificielle. Il semble exister une boucle de rétroaction 'information visuelle-croissance de l'oeil' qui amènerait l'oeil à moduler sa croissance en fonction de la qualité de l'image reçue. Ainsi, en cas de vision de près prépondérante la longueur axiale de l'oeil augmente. Chez l'animal en période de croissance on peut créer une myopie expérimentale en privant un oeil d'image par occlusion. Ce phénomène peut être partiellement réversible en fonction de la durée de l'expérience. La modification de la taille de l'œil s'accompagne d'une modification de la structure de la sclère. - Une première hypothèse est que la probabilité de devenir myope est proportionnelle au temps passé au travail ou à focaliser sur des objets proches (lecture, ordinateur, télévision, jeux vidéos). La myopie augmente dans les pays industrialisés, avec le niveau le niveau économique, socio-éducatif, le nombre d'années d'études et dans le travail en vision de près. Elle est proportionnelle à la durée moyenne quotidienne de cette vision rapprochée beaucoup plus sollicitée actuellement par la lecture, le travail de précision ou sur les écrans d'ordinateur. Les myopes sont en général plus éduqués, plus intellectuels, plus intelligents selon certaines études du quotient intellectuel chez le myope. S'agit-il d'une conséquence de la myopie incitant à la lecture ou au travail de près plutôt qu'aux activités sportives de plein air ou d'un facteur favorisant par sollicitation accrue de l'accommodation lors de la lecture ? Les deux hypothèses ont été avancées. Dans le seconde hypothèse, l'antidote serait de regarder au loin, en plein air. Le rôle de la défocalisation a été avancé: pour compenser la focalisation de la vision sur la rétine centrale chez le myope, il existe une défocalisation au niveau de la rétine périphérique qui est un facteur de croissance scléral du globe oculaire. Une sous-correction de la myopie peut entraîner un allongement du globe oculaire.

Un article récent (Lancet, 201

2- met en évidence un autre facteur de risque : le manque de lumière naturelle. Un neurotransmetteur produit dans la rétine sous l'effet de la lumière, la dopamine, joue un rôle éviterait une croissance excessive de l'œil pendant l'enfance. Si passer des heures à lire, jouer ou travailler sur un ordinateur ou un smartphone favorise la myopie, ce serait parce que l'on passe alors beaucoup moins de temps dehors, en lumière naturelle. La prévention consiste alors à demander aux enfants de passer plus de temps à l'extérieur en lumière naturelle. 2 à 3 heures par jour sont suffisantes. Voir:http://www.ophtalmologie.fr/le-figaro-4mai2012.html

Une autre étude épidémiologique récente portant sur 300000 personnes montre que les bébés nés en juin et juillet auraient 24% de risques en plus de développer une myopie que ceux nés en décembre et janvier. Un enfant né en hiver aurait moins tendance à devenir myope qu'un enfant né en été. Cela serait dû à l'exposition dès les premiers jours de la vie à l'exposition à une luminosité naturelle accrue. La même constatation a été faite chez des enfants dormant avec une veilleuse avant l'âge de deux ans qui ont plus de risques que ceux qui dorment dans l'obscurité.

La myopie peut être liée à la restriction spatiale liée à un environnement clos, survenant en milieu carcéral ou dans les équipages de sous-marins.

Une étude australienne récente portant sur des milliers d'enfants de six à douze ans que l'activité sportive en plein air s'accompagnait d'une réduction de la myopie

Une étude récente a montré l'augmentation de la prévalence de la myopie en cas de mère âgée, de retard de croissance intra-utérin et de tabagisme pendant la grossesse.

Les autres causes

La myopie de courbure peut être due à une déformation du cristallin ou de la cornée (kératocône).

La myopie d'indice est d'apparition tardive due à l'augmentation de l'indice de réfraction du cristallin et reflète alors l'existence d'une cataracte (cataracte nucléaire).

La myopie nocturne est due à un excès d'accommodation en luminosité réduite. Un spasme d'accommodation peut aussi entraîner une fausse myopie. Dans ces cas c'est l'excès de convergence du cristallin qui crée la myopie.

La myopie est parfois due à une prise de médicaments ou à un diabète. Dans ces cas elle est réversible. Compte-tenu de ces différents facteurs, des essais de traitement ont été proposés pour tenter de freiner l'évolution : instillation d'atropine, correction optique totale ou avec des verres positifs pour inhiber la croissance de la sclère périphérique, port de lentilles dures, activités à l'extérieur, luminosité importante. Aucun n'a permis d'obtenir un résultat probant à part l'atropine qui serait le meilleur inhibiteur de la croissance du globe mais elle entraîne des effets secondaires rédhibitoires et son efficacité disparaît au bout de trois ans. La prévalence de la myopie Elle n'a cessé d'augmenter au cours des dernières décennies, notamment chez les enfants et les adolescents. Ce phénomène constaté dans certaines régions (Asie du Sud-Est, en particulier au Japon en Corée du Sud et surtout en Chine), serait constaté sur le continent américain, en Australie et même en Europe. La prévalence de la myopie forte est deux fois plus élevée chez les populations issues de l'Extrême-Orient que chez les Occidentaux. La myopie atteint des taux records en Asie : près de 80% de la population dans certaines régions en 2012. Le phénomène devient crucial sur ce continent où l'on en parle en terme d'épidémie. Le nombre d'enfants asiatiques atteints augmente, la myopie commence plus jeune et sa puissance est plus élevée. A ce jour, la pathogénie n'est pas identifiée. Des facteurs génétiques et environnementaux sont mis en cause. La myopie est également plus importante en zone urbaine, selon les résultats d'une étude réalisée à Taiwan en 1983 et en 2000: la prévalence à l'âge de 12 ans y est passée en 20 ans de 37% à 61%; on y a constaté que le nombre d'enfants atteints augmentait, que la myopie commençait plus tôt et qu'elle était plus forte; en outre, elle se rencontre 3 fois plus dans les zones fortement urbanisées que dans les zones rurales. Des statistiques récentes montrent qu'aux Etats-Unis le taux de myopes qui était de 25% en 1970 est passé à 42% au début des années 2000, en France la myopie est estimée à 39% de la population (chiffres du Syndicat National des Ophtalmologistes de France), avec une prédominance féminine, chiffres observés dans d'autres pays d'Europe et aux Etats Unis. Complications de la myopie La myopie forte rend l'œil plus fragile qu'un œil normal. C'est la 4ème cause de malvoyance en Europe. Elle représente 5% des myopes aux Etats Unis et en Europe de l'ouest, 10% dans certains pays asiatiques. La myopie forte est une maladie dégénérative, une myopie-maladie évolutive définie par des chiffres supérieurs à -8 dioptries et une longueur axiale (distance cornée-rétine) supérieure à 26 mm (23 mm pour un œil normal), pouvant atteindre 35 mm pour une myopie extrêmement forte. L'allongement du globe se fait aux dépens de la partie postérieure de l'œil. Une myopie forte est une affection sévère car elle traduit un œil beaucoup plus grand et par conséquent, du fait de l'allongement du globe oculaire, la rétine est étirée, distendue, amincie, susceptible de de déchirer. Elle est mal irriguée, la couche nourricière, la chorio capillaire, lui apportant moins d'afflux sanguin.

L'atteinte de la macula L'atteinte de la macula, zone centrale de la rétine, est à redouter particulièrement car elle met en péril la fonction rétinienne visuelle centrale c'est-à-dire les possibilités de lecture. Outre la baisse d'acuité visuelle, le signe d'alarme pouvant faire évoquer l'atteinte de la macula est l'existence de métamorphopsies (déformations des lignes). L' OCT (Optical Coherent Tomography) est un examen fondamental qui permet de mettre en évidence et de surveiller l'état de la rétine en cas de myopie forte. La forte myopie peut entraîner une pâleur maculaire, un staphylome myopique (déformation du globe vers l'arrière), des ruptures des couches rétiniennes visuelles (rupture de la membrane de Bruch), une atrophie chorio-rétinienne profonde, une néovascularisation choroidienne. Le fovéoschisis est fréquent. Il est dû à l'existence de kystes intra rétiniens. Il peut s'accompagner d'une membrane épirétinienne étirant la rétine vers l'avant alors que le staphylome l'étire vers l'arrière, d'un décollement maculaire, d'un trou maculaire partiel lamellaire ou complet et conduire à un décollement de rétine. L'atrophie choriorétinienne est une complication fréquente entraînant une baisse d'acuité visuelle progressive. Le trou maculaire peut aussi entraîner une baisse de vision à la lecture avec des déformations (métamorphopsies). Une intervention chirurgicale est possible. Les néovaisseaux choroidiens traduisent le passage des vaisseaux de la choroïde à travers la rétine entraînant un œdème et des hémorragies de la macula. Ils peuvent être traités par laser argon focalisé, photothérapie dynamique (PDT) ou injections intra-vitréennes d'anti-VGEF. De grands progrès ont été faits récemment dans le diagnostic et la traitement de ces complications rétiniennes concernant la photothérapie dynamique, les facteurs anti-angiogéniques et la chirurgie endoculaire.

L'atteinte de la rétine périphérique La périphérie de la rétine du myope doit être surveillée régulièrement par un examen au verre à 3 miroirs ou une lentille panoramique. Il peut exister à la périphérie de la rétine des palissades, des trous et des déchirures à traiter préventivement par le laser à argon pour éviter un décollement de rétine plus fréquent chez le myope. Il est important de souligner qu'il n'est pas rare de découvrir ces lésions rétiniennes dangereuses, prédisposant au décollement de la rétine, chez un sujet myope, n'étant pas alarmé car ne se plaignant d'aucun trouble visuel, d'aucune douleur, consultant pour des motifs banaux comme la prescription d'une paire de lunettes ou de lentilles de contact, et qui nécessite donc un traitement au laser argon en prévention d'un décollement de la rétine. Parfois existent des phosphènes, éclairs, corps flottants, un voile visuel. En cas de décollement de rétine avéré, le traitement ne peut être que chirurgical.

Les corps flottants Le myope se plaint souvent de 'mouches' ou corps flottants, petites particules qui bougent lentement avec la position du regard. Ce phénomène est dû à la liquéfaction et au changement de structure du vitré avec l'âge mais survenant souvent plus précocement en cas de myopie. Il n’y a pas lieu de s’inquiéter devant la perception de corps flottants, de mouches volantes, de filaments..., mais leur apparition nécessite un examen approfondi de la rétine surtout si ces corps flottants se multiplient ou si des éclairs apparaissent, fixes dans un endroit bien déterminé et persistent même les yeux fermés. S'il existe des lésions de la rétine périphérique pouvant être susceptibles de se compliquer de décollement de rétine elles devront être traitées préventivement par laser argon.

La cataracte est plus précoce en cas de forte myopie, en moyenne une dizaine d'années plus tôt que chez le sujet non myope. On est donc amené à l'opérer plus tôt, ce qui est l'occasion de corriger en même temps la myopie.

Le glaucome est nettement plus fréquent chez le myope fort (10%) que dans le reste de la population (2%). Il doit être dépisté précocement car il peut aboutir sans symptômes d'alarme à une détérioration de la vision sévère et irréversible. Il s'agit d'un glaucome à angle ouvert sans particularité jusqu'à 6-8 dioptries. Au-delà de 8 dioptries le risque d'apparition ou d'aggravation d'un glaucome est fortement majoré. Le diagnostic est très difficile du fait de la difficulté d'analyser chez le fort myope les papilles optiques et les fibres du nerf optique ainsi que les anomalies du champ visuel. Correction de la myopie Pour obtenir une vision nette, l’image des objets lointains doit être focalisée sur la rétine. La correction de la myopie a donc pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour qu'ils convergent vers la rétine.

La correction peut se faire par des lunettes dont le verre concave divergent repousse l'image sur la rétine. Plus la correction est forte plus le myope perçoit ce qui l'entoure plus petit qu'en réalité. Plus la correction est forte, plus le verre est lourd, épais au bord et fin au centre. Cet aspect inesthétique est réduit par l'utilisation de verres à indice de réfraction augmenté permettant leur amincissement. Le sujet a le choix entre des verres minéraux d'indice plus fort, plus minces mais plus lourds ou des verres organiques plus légers. Le choix d'une monture de petite taille permet de limiter l'épaisseur au bord des verres. Plus le verre est d'indice élevé, plus il se forme des reflets lumineux à leur surface. D'où l'intérêt d'un traitement anti-reflet pour les verres amincis.

La correction peut se faire par des lentilles de contact souples jetables (journalières ou mensuelles) ou traditionnelles ou par des lentilles rigides. Les lentilles permettent de retrouver une taille d'image normale car le fait de rapprocher la correction de la cornée agrandit l'image rétinienne. L'image étant plus grande qu'avec un verre de lunettes, l'acuité visuelle est souvent meilleure en cas de forte myopie, pouvant atteindre 2/10 pour une myopie de -8 dioptries. Le champ visuel est plus important, c'est-à-dire que la vision périphérique est plus large, surtout pour une forte myopie. Avec les lentilles il existe une meilleure vision nocturne par augmentation de l'éclairement rétinien par rapport aux lunettes (25% pour une myopie de -10 D). A noter qu'à partir d'un certain degré de myopie (-4 dioptrie) la puissance de la lentille est plus faible que la puissance du verre de lunettes (par exemple -7 dioptrie en lunettes correspond à -6,50 dioptrie en lentilles). Le port de lentilles rigides perméables à l'oxygène chez l'enfant favorise la maturation visuelle, améliore la qualité de vie et peut ralentir l'évolution selon certaines études. Elles peuvent être portées dès l'âge de 6-7 ans si l'enfant est coopérant. Parfois plus tôt en cas de myopie forte pouvant conduire à une amblyopie ou un strabisme. Il faut choisir un matériau à forte transmissibilité à l'oxygène que ce soit avec une lentille rigide ou une lentille souple. L'effet freinateur des lentilles rigides sur l'évolution a été évoqué, quoique non prouvé. Il serait dû à la correction d'aberrations optiques stimulant les cellules visuelles rétiniennes et inhibant la croissance du globe oculaire. Dans l'avenir pourraient devenir utiles des corrections optiques fondées sur la théorie du defocus et des traitements para-sympathicolytiques. Il est fréquent d'observer une intolérance aux lentilles de contact portées depuis de nombreuses années, nécessitant un port intermittent ou leur abandon.

La correction chirurgicale de la myopie peut se faire par une opération de myopie qui consiste à modifier la courbure de la cornée par laser excimer ou, pour la forte myopie, à mettre en place un implant à l'intérieur de l'œil. Les différentes opérations actuelles peuvent s'effectuer par soustraction ou par addition. La manière soustractive consiste à 'gommer' par le laser excimer la surface de la cornée pour la rendre moins convergente. Cette ablation du tissu cornéen peut se faire de façon superficielle (PKR, lasek, épi-lasik) ou profonde après soulèvement d'un volet cornéen (lasik classique ou lasik femtoseconde). La qualité de vision de l'opéré est une notion importante, différente de l'acuité visuelle. L'acuité visuelle peut être de 10/10 et la vision de mauvaise qualité. Qualité de vision signifie mieux voir la nuit, par temps de brouillard, de pluie, de forte luminosité. Meilleure perception des distances, du relief, des vitesses, absence d'effets secondaires: halos nocturnes, vision dédoublée, floue, fluctuante, voile, éblouissement. La chirurgie de la myopie est passée d'une chirurgie standard où chaque patient était traité de façon identique en fonction de son chiffre de myopie à une chirurgie personnalisée, optimisée, en fonction de chaque cas. Il est possible d'adapter le profil de chaque traitement pour améliorer la qualité de la vision et éviter les effets secondaires. L'un des moyens utilisé est le traitement des aberrations optiques dues à la cornée ou au cristallin variables d'un individu à l'autre. La quantification de ces aberrations se fait par l'examen du front d'ondes qui permet d'étudier le comportement irrégulier de chaque rayon lumineux pénétrant dans l'œil et la façon dont il arrive sur la rétine. La manière additive, quant à elle, consiste à introduire un implant - dans la chambre antérieure de l'œil en avant de l'iris (implant phake), soit à appui angulaire (abandonné) du fait de complications cornéennes soit fixé à l'iris (Artisan ou Artiflex). - dans la chambre postérieure derrière l'iris : - implant à la place du cristallin (extraction du cristallin clair à réserver aux fortes myopies chez des sujets de plus de 50 ans car elle supprime l'accommodation), - implant devant le cristallin (ICL) - implant dans la cornée (inlay). Rappelons à titre documentaire deux opérations qui visaient à aplatir la cornée pour la rendre moins convergente et qui ne sont plus pratiquées : la kératotomie radiaire a été la première opération de myopie à être pratiquée couramment dans les années 80, la mise en place d'anneaux intra-cornéens a aussi été pratiquée. ORTHOKERATOLOGIE Les anciens Chinois mettaient de petits sacs de sable sur leurs paupières, la nuit, pour diminuer leur myopie et pour mieux voir durant la journée. C'est une notion classique qui est sans doute une des premières tentatives de remodelage cornéen. On appelle orthokératologie la technique qui consiste à porter des lentilles flexibles la nuit pour aplatir la cornée et ainsi diminuer ou annuler la myopie durant la journée. Cette technique prônée par les optométristes anglo-saxons depuis les années 60, mérite qu'on l'étudie. On différencie l'orthokératologie (ou ortho-k ou gentle molding) qui utilise des lentilles de différents fabricants, de la CRT (corneal refractive therapy) qui est réalisée par une seule catégorie de lentilles (Paragon) approuvée par la FDA (Food and Drug Administration) américaine pour le port nocturne et le remodelage cornéen. La FDA a accepté le port nocturne pour des myopies jusqu'à -6 dioptries et des astigmatismes jusqu'à 1,75 dioptries. Ces valeurs sont considérées comme un peu excessives par les professionnels. Le port de certaines lentilles flexibles perméables à l'oxygène permet un aplatissement transitoire de la cornée (de 0,12 à 0,19 microns) qui est modifiée dans ses couches les plus superficielles. Cela est tout à fait visible sur les cornéo-topographes qui sont indispensables pour une telle adaptation de lentilles. On utilise des lentilles à géométrie inversée de type tétracourbe qu'il faut porter au moins 6 à 8 heures chaque nuit pour avoir un effet réfractif. On obtient une diminution ou bien une disparition de la myopie pendant environ 24 à 48 heures, mais cela ne s'adresse qu'aux petites myopies inférieures ou égales à 4 dioptries, avec un astigmatisme direct ne dépassant pas 1,5 dioptries ou un astigmatisme inverse maximum de 0,75 dioptrie. Il est conseillé d'utiliser du hyaluronate de sodium pour la pose des lentilles. Il faut souvent de nombreux essais pour obtenir une action satisfaisante. L'arrêt du port nocture entraîne une réapparition de la myopie, la cornée reprenant sa forme initiale. On décrit parfois le développement d'un anneau cornéen pigmenté périphérique. Le développement de la chirurgie réfractive, laser excimer et lasik, ainsi que les lentilles à port permanent (silico-hydrogel, Night and Day, et PureVision) ainsi que les lentilles rigides à fort Dk sont les concurrents de cette technique qui met en avant son côté réversible. Il faut éviter d'équiper les enfants car le risque d'infection n'est pas nul, ainsi que les porteurs d'anomalies cornéennes (oeil sec, dystrophie cornéenne, kératocône, grande pupille...). Seul un médecin ophtalmologiste est capable de faire un diagnostic médical et de voir s'il n'y a pas de contre-indication. On peut penser que la technique s'adresse aux adultes faiblement myopes et astigmates, ne désirant pas se faire opérer, ne supportant pas les lentilles diurnes, ni les lunettes, ni les lentilles à port continu. Tout équipement en dehors du cadre médical entraîne bien sûr des risques médico-légaux certains et des conséquences sévères, avec la notion de perte de chance pour le patient. Il faut savoir que l'orthokératologie coûte de $1000 à $1500 aux USA, n'est pas remboursée, et n'est pas dénuée de risques. Nous pouvons en effet évoquer les dramatiques ulcères de cornée à Pseudomonas rapportés par les équipes Chinoises (voir la bibliographie). La technique est assez astreignante (mettre des lentilles flexibles tous les soirs, faire des contrôles souvent), et le moindre arrêt voit revenir la myopie initiale. L'ortho-k a du mal à se développer en France car les ophtalmologistes ont plutôt tendance à faire confiance aux nouvelles lentilles ou à la chirurgie réfractive qui devrait être remboursée selon le Ministre de la Santé. Que sera l'avenir de l'orthokératologie ? Il semble qu'elle ait toujours une place de choix dans le monde optométrique anglo-saxon (non médecins) qui n'a pas accès à la chirurgie réfractive, mais ses indications sont limitées et ses bénéfices temporaires.