Suivi d’un nourrisson : dépistage des troubles visuels chez l’enfant Ce qu’il faut savoir 1. Savoir le rythme des examens opthalmologiques obligatoires. 2. Dépister les signes évocateurs de malvoyance. 3.1 Introduction Les déficits visuels du jeune enfant peuvent être séparés en : 1. déficits légers qui sont les plus nombreux et comprennent les amétropies ou troubles de la réfraction ( myopie, hypermétropie, astigmatisme) et le strabisme, 2. déficits lourds beaucoup plus rares comprenant les pathologies des milieux transparents de l’œil (traumatisme grave, cataracte congénitale, glaucome congénital, pathologie vitréenne), les malformations oculaires, les rétinopathies et les atteintes neurologiques centrales. S’ils ne sont pas dépistés et traités à temps, certaines amétropies et le strabisme peuvent être à l’origine d’une amblyopie, diminution uni- ou bilatérale de l’acuité visuelle. On estime à 15 à 20 % le nombre des enfants de moins de 6 ans atteints d’une anomalie visuelle (environ 1 enfant sur

6-, soit 135000 enfants par tranche d’âge en France, ce qui représente 800000 enfants qui devraient être suivis par un ophtalmologiste. Quatre pour cent des enfants présentent un strabisme La moitié d’entre eux risquent de développer une amblyopie s’ils ne sont pas traités rapidement. Un pour mille est amblyope bilatéral et mérite une prise en charge très spécifique (700 enfants par tranche d’âge). Le dépistage visuel des enfants est donc un problème de santé publique Seul le dépistage systématique et la coopération intensive des parents, du pédiatre, de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste permettront de déceler le trouble visuel, de le prendre en charge, de le traiter et d’assurer le suivi de ces enfants au cours des premières années de vie, période essentielle pour le développement des fonctions visuelles. En effet, tout se joue avant l’âge de 3 ans et le développement de la fonction visuelle se fait dans les premiers mois et les premières années de vie. 3.2 Rappel sur le développement de la vision de l’enfant Au cours des premières semaines, les réflexes à la lumière témoignent de la sensibilité visuelle. Le réflexe photo-moteur est présent dès la naissance mais lent et de faible amplitude. Entre 2 et 4 semaines, apparition du réflexe de poursuite. Entre 4 et 12 semaines, réflexe de fusion et de coordination binoculaire A 3 mois, l’enfant est attiré par une forme structurée se détachant d’un fond uniforme (principe de regard préférentiel). Il apparaît le réflexe de convergence et le réflexe de fixation sur un objet fixe. Entre 4 et 5 mois, l’enfant regarde et coordonne ce qu’il voit et ce qu’il prend. La coordination œil - tête - main apparaît. A partir de l’âge de 2 ans ou 2 ans et demi, l’appréciation de l’acuité visuelle est possible grâce à des méthodes d’examen adaptés à cet âge (tests images par la méthode d’appariement, en vision de près et de loin). 3.3 Les différents examens ophtalmologiques obligatoires Actuellement, un premier dépistage anténatal est effectué par échographie en cours de grossesse. Sont ensuite obligatoires chez l’enfant d’âge pré-verbal : • un examen au 8ème jour recherchant essentiellement une anomalie organique, • un examen au 4ème mois, • un examen au 9ème mois, • et chez l’enfant d’âge pré-scolaire au 24ème mois. Au cours de ces différents examens, la recherche d’un strabisme et d’un nystagmus, d’une anomalie organique ou d’un trouble du comportement visuel est effectuée. • Enfin, en âge scolaire, un bilan ophtalmologique est pratiqué à l’âge de 6 ans avant l’entrée au CP. 3.4 Dépistage des signes évocateurs de malvoyance Devront alarmer : • une errance du regard, • une incoordination oculaire, • un strabisme, • un nystagmus, • une pupille blanche (leucocorie), • une anomalie de taille de la cornée (microphtalmie, mégalocornée du glaucome congénital), • une malformation palpébrale. Pourront ainsi être dépistés : • les malformations : microphtalmies, anophtalmies, colobome de l’iris et/ou colobome choroio-rétinien, aniridie (absence congénitale de l’iris, qui peut s’associer à une tumeur de type néphroblastome ou gonadoblastome d’où l’indication d’une échographie abdominale systématique), • les infections maternelles transmises au fœtus soit de façon transplacentaire soit lors du passage par la filière génitale. • le glaucome congénital : affection rare mais grave (d’autant plus grave qu’elle est plus précoce), bilatérale dans 85 % des cas et le plus souvent héréditaire. Il conviendra d’y penser devant une mégalocornée (augmentation du diamètre cornéen), un larmoiement, une cornée trouble, un blépharospasme. • les cataractes congénitales uni- ou bilatérales (se traduisent à l’examen par une pupille blanche = leucocorie). • une leucocorie peut être également la traduction d’un rétinoblastome dont le pronostic est vital en raison du risque d’extension de la tumeur vers le nerf optique. • la maladie des enfants secoués ou battus et ses hémorragies rétiniennes. L’indifférence visuelle ou désintérêt peut correspondre à un simple retard de maturation ou à une cécité congénitale organique : hérédo-dégénérescence rétinienne ou atrophie optique congénitale. Enfin, un strabisme apparemment banal peut-être le signe d’une tumeur intra-crânienne. Les points forts • Quinze à vingt pour cent des enfants de moins de six ans présentent une anomalie visuelle. • L’examen du fond d’œil (recherche d’une cause d’amblyopie organique) et de l’équilibre oculo-moteur font partie de tout examen ophtalmologique du bébé et du jeune enfant. • Seul de dépistage des troubles visuels de l’enfant, notamment amétropies et strabisme, permet de diminuer le risque d’amblyopie. • L’idéal est de dépister entre 9 et 12 mois les troubles de la réfraction, le strabisme et de diagnostiquer l’amblyopie par un examen de la réfraction après cycloplégie (voir chapitre « Troubles de la réfraction - 287 ») et une étude du fond d’œil. Troubles de la réfraction Ce qu’il faut savoir 1. Savoir définir l’acuité visuelle tant sur le plan optique que physiologique. Connaître les modalités et les conditions de sa mesure. 2. A partir de notions simples d’optique, comprendre la réfraction, le rôle de l’œil dans la construction de l’image. 3. Savoir définir l’œil emmétrope. 4. Savoir expliquer en quoi consistent les amétropies : a. la myopie et sa correction, b. l’hypermétropie et sa correction, c. l’astigmatisme. 5. Savoir définir la presbytie, ses conséquences, son mode de correction optique. 6. Connaître les principales modalités de traitement des troubles de la réfraction : lunettes – lentilles – chirurgie. 20.1 Les principales définitions La réfraction La lumière se propage en ligne droite dans l’espace, mais lorsqu’elle rencontre une surface séparant deux milieux transparents d’indice différent, sa direction se modifie : ce phénomène de déviation est appelé réfraction. Les rayons lumineux pénétrant dans l’œil rencontrent plusieurs surfaces de réfraction : faces antérieure et postérieure de la cornée, faces antérieure et postérieure du cristallin. L’œil est donc un système optique complexe composé de plusieurs dioptres, dont la puissance totale de convergence est d’environ 60 dioptries. Œil emmétrope c’est un œil qui est optiquement normal : les rayons lumineux pénétrant dans cet œil en repos accommodatif convergent sur la rétine et l’image est donc vue nette. Œil amétrope c’est un œil porteur d’une anomalie de réfraction. L’image d’un objet situé à l’infini ne se forme pas sur la rétine et celui-ci est donc vu flou. Les principales amétropies sont : 1. la myopie : c’est un œil qui est trop convergent ou trop long par rapport à sa convergence : l’image de l’objet observé se forme en avant de la rétine : il est donc vu flou. 2. l’hypermétropie : c’est un œil qui n’est pas assez convergent ou qui est trop court par rapport à sa convergence : dans ce cas, l’image se forme en arrière de la rétine. Ces deux amétropies : myopie et hypermétropie, sont dites sphériques, l’anomalie optique étant la même quel que soit le plan dans lequel se trouve le rayon lumineux incident à l’inverse de : 3. l’astigmatisme : dans ce cas, la réfraction de l’œil n’est pas la même selon le plan dans lequel se trouvent les rayons incidents, le plus souvent par défaut de sphéricité de la face antérieure de la cornée (astigmatisme cornéen antérieur) : dans un œil astigmate, l’image d’un point n’est pas punctiforme mais formée de deux lignes perpendiculaires : l’œil percevra donc une image floue. 4. la presbytie : c’est la perte progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil. A l’état normal, celui-ci peut par un mécanisme qui est principalement une augmentation de la courbure de la face antérieure du cristallin, augmenter son pouvoir de convergence et voir ainsi net les objets rapprochés. L’amplitude de cette accommodation diminue progressivement avec l’âge et c’est ce que l’on appelle la presbytie L’acuité visuelle c’est l’expression chiffrée de la valeur fonctionnelle de la macula (plus précisément de la fovéola). Elle est mesurée avec des échelles dont la plus utilisée en Fance pour la vision de loin est l’échelle de Monoyer, qui exprime l’acuité visuelle en dixièmes. Une acuité visuelle de 10/10 èmes qui est considérée comme normale en vision de loin permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une minute d’arc. En vision de près, l’acuité est mesurée sur l’échelle de Parinaud qui est lue à une distance de 33 cm et faite de textes dont les caractères sont de plus en plus fins : Parinaud 14 correspond à la lecture des lettres les plus grosses, Parinaud 2 et 1,5 à la lecture des lettres les plus fines. Ophtalmomètre de Javal cet appareil permet de mesurer l’astigmatisme cornéen antérieur qui rend compte le plus souvent de l’astigmatisme total du globe oculaire. Skiascopie la skiascopie est un examen objectif qui permet de connaître la réfraction globale d’un œil, astigmatisme compris. Réfractomètre automatique c’est un appareil qui donne de façon entièrement automatisée une valeur théorique de la réfraction oculaire, astigmatisme compris. Mesure subjective de l’acuité visuelle c’est la dernière étape d’un examen de la réfraction oculaire. En plaçant devant l’œil sur une monture d’essai des verres concaves ou convexes, choisis selon les réponses de la skiascopie et/ou de la réfractométrie, on recherche ceux qui donnent la meilleure acuité visuelle et le meilleur confort visuel, et on détermine ainsi la formule de correction optique qui sera indiquée sur l’ordonnance. Amblyopie c’est l’état de diminution de l’acuité visuelle : • fonctionnelle : l’œil est anatomiquement normal, mais « voit » mal. • organique : il y a une cause anatomique : cataracte congénitale par exemple Œil phake œil avec son cristallin Œil aphake œil privé de son cristallin Œil pseudophake œil porteur d’un cristallin artificiel 20.2 Epidémiologie 20.2.1 Fréquence des troubles de la réfraction 1. myopie : 15 à 20 % dans les pays occidentaux, et sa fréquence semble en augmentation. 2. hypermétropie : anomalie fréquente chez l’enfant (voir le chapitre « Strabisme de l’enfant »). 3. astigmatisme : fréquent également, souvent associé à une myopie ou une hypermétropie. 20.2.2 La presbytie C’est une anomalie « physiologique » de la réfraction. Elle touche tout individu après un certain âge quelle que soit son amétropie. N.B. Les troubles de la réfraction représentent la 1ere cause de consultation en ophtalmologie et touchent une personne sur deux, en moyenne. 20.3 Physiopathologie L’essentiel du développement du globe se fait au cours des deux premières années de la vie, ce qui explique que l’emmétropie soit atteinte vers l’âge de 2 ou 3 ans. Les différentes structures de l’œil qui interviennent dans la réfraction sont les milieux transparents, principalement la cornée et le cristallin : ceci explique les différentes techniques chirurgicales qui se sont développées pour modifier l’une ou l’autre de ces deux structures = chirurgie réfractive. Le phénomène de la réfraction • Chaque milieu transparent oculaire a un indice de réfraction qui lui est propre. La somme des pouvoirs de réfraction des différents milieux transparents permet à l’image de l’objet vu par l’œil de se former dans le plan rétinien. L’œil est donc un système convergent dont la puissance peut être mesurée (skiascopie ou réfractomètres automatiques) et modifiée éventuellement. (systèmes optiques ou chirurgie). • L’accommodation permet la mise au point de l’image sur la rétine lorsque l’objet se rapproche ; elle est assurée par les modifications de forme du cristallin par l’action des corps ciliaires lors du passage de la vision de loin à la vision de près ; la perte du pouvoir accommodatif s’installe vers 45 ans et devient complète vers 65 ans ; elle correspond à ce stade à une puissance convergente de + 3 dioptries. • Les défauts de réfraction génèrent des signes fonctionnels variables : o baisse d’acuité visuelle, vision floue o céphalées o rougeur oculaire en fin de journée o picotements o larmoiement. Ces signes disparaissent après correction de l’amétropie