Hypertension artérielle – Des outils pour une prise en charge optimale Le dépistage précoce et la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) contribuent à l’allongement de l’espérance de vie. Cependant, en France, des progrès doivent encore être réalisés car environ 20 % des patients hypertendus ne sont pas traités et 50 % de ceux qui le sont, n’atteignent pas les objectifs de contrôle de la pression artérielle (PA). La Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) et la HAS ont élaboré conjointement une fiche mémo et un algorithme afin d’aider à prendre en charge de façon optimale le patient adulte hypertendu. Explications de Christine Revel-Delhom, du service des bonnes pratiques professionnelles à la HAS. À quel stade parle-t-on d’hypertension artérielle ? Comment confirmer le diagnostic d’une HTA ? Comment initier la prise en charge d’un patient ayant une HTA non compliquée ? Quels sont les objectifs à atteindre dans les 6 mois ? Dans les 6 mois, l’objectif est d’obtenir une PA systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une PA diastolique < 90 mmHg, au cabinet médical, confirmées par des mesures au domicile < 135/85 mmHg. Chez le sujet âgé de 80 ans ou plus, il est recommandé d’obtenir une PA systolique < 150 mmHg, sans hypotension orthostatique (pas diurne en AMT ou en Mapa < 145mmHg). Quelle est la place des mesures hygiéno-diététiques dans la prise en charge du patient ? Par quelle classe médicamenteuse débuter ? Quid lors de la prise en charge médicamenteuse ? Quid lors de la prise en charge médicamenteuse du patient âgé ? Quelle est la prise en charge au cours des 6 premiers mois ? Quelle est la prise en charge au-delà de 6 mois ? Évaluation du risque cardio-vasculaire Le risque cardio-vasculaire (RCV) est la probabilité de survenue chez une personne d’un événement cardio-vasculaire majeur (décès cardio-vasculaire, infarctus, AVC) sur une période donnée (par exemple : à 5 ans, à 10 ans). L’hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies constituent avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme, des facteurs de risque majeurs d’athérosclérose impliqués dans la survenue des maladies cardio-vasculaires : cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux isché- miques, artériopathies périphériques, etc. Ces facteurs de risque sont souvent associés entre eux, ainsi que notamment à l’obésité abdominale et aux facteurs comportementaux comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, l’alcool ou le stress. Évaluation du risque cardio-vasculaire • Adulte de 40 à 65 ans • Sujet jeune • Sujet âgé Niveau de risque cardio-vasculaire • Faible SCORE < 1 % • Modéré 1 % ≤ SCORE < 5 % • Élevé 5 % ≤ SCORE < 10 % • Très élevé SCORE ≥ 10 % Repérage d’une anomalie lipidique - Modalités de réalisation d’une exploration d’une anomalie lipidique Une exploration d’une anomalie lipidique (EAL) comporte les concentrations de cholestérol total (CT), triglycérides (TG), cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C) calculées dans le cadre de l’évaluation du RCV et de la caractérisation de la dyslipidémie. Le prélèvement de sang doit être fait après 12 h de jeûne [LDL-C calculé par la méthode de Friedewald si TG ≤ 3,4 g/L (3,9 mmol/L), ou dosé si TG > 3,4 g/L]. Si le bilan est normal, la répétition d’un bilan lipidique plus d’une fois tous les 5 ans n’est pas justifiée en l’absence d’un événement cardio-vasculaire ou d’une augmentation du poids, de modifications du mode de vie ou d’instauration de traitement susceptible de modifier le bilan lipidique ou les facteurs de risque. Prise en charge de l’hypercholestérolémie Objectifs et stratégies thérapeutiques Adulte de 40 à 65 ans Sujet âgé Prise en charge médicamenteuse des concentrations cibles de LDL-C identiques à celles des sujets jeunes. Suivi de la prise en charge de l’hypercholestérolémie Suivi de l’efficacité de la prise en charge Démarche d’éducation thérapeutique Suivi de la tolérance du traitement hypolipémiant Généralités Surveillance des enzymes hépatiques Surveillance des enzymes musculaires Prise en charge de la dyslipidémie mixte et de l’hypertriglycéridémie isolé Éléments de prise en charge de la dyslipidémie mixte Éléments de prise en charge de l’hypertriglycéridémie isolée. Prise en charge de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote Modifications du mode de vie dans la prise en charge du risque cardio-vasculaire Les modifications du mode de vie sont recommandées en première intention pour chaque sujet, quel que soit son risque cardiovasculaire. Elles s’appuient sur une démarche d’éducation thérapeutique. Une prise en charge diététique adaptée, visant à modifier les habitudes alimentaires, et associée à la pratique d’une activité physique régulière, renforce un traitement médicamenteux lorsqu’il est indiqué. Les conseils sur l’hygiène de vie doivent être individualisés pour tous les sujets et renforcés pour les patients à RCV élevé ou très élevé. Il est indispensable d’arrêter de fumer et de ne pas s’exposer au tabac. Alimentation adaptée Contribuer à l’amélioration du profil lipidique - En cas d’hypercholestérolémie isolée [TG < 1,5 g/L (1,7 mmol/L) et LDL-C > valeur cible selon le RCV], - En cas de dyslipidémie mixte [TG ≥ 1,5 g/L (1,7 mmol/L) et LDL-C > valeur cible selon le RCV], - En cas d’hypertriglycéridémie sévère [TG ≥ 5 g/L (5,6 mmol/L)], Points particuliers Mises en garde contre les compléments alimentaires à base de levure rouge de riz Activité physique Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge L’hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies constituent, avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme, des facteurs de risque majeurs d’athérosclérose impliqués dans la survenue des maladies cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques, artériopathies périphériques, etc.), deuxième cause de mortalité en France. Ces facteurs de risque sont souvent associés entre eux, ainsi que notamment à l’obésité abdominale et aux facteurs comportementaux comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, l’alcool ou le stress.