• Le vertige en tant que symptôme principal représente 4 à 5% de l’ensemble des consultations d’urgence et des consultations au cabinet médical.

En raison de l’éventail extrêmement large de diagnostics différentiels, il est essentiel que la recherche étiologique des vertiges suive une approche structurée lors de l’anamnèse et de l’examen clinique.

L’anamnèse devrait se concentrer sur la durée, la fréquence, le début et l’évolution des épisodes vertigineux ainsi que sur les facteurs déclencheurs et les symptômes associés.

Lors des tests cliniques, il convient de rechercher de manière ciblée des signes oculomoteurs subtils (le test HINTS).

La réalisation clinique du test d’impulsion de la tête, de maintien du regard horizontal et d’alignement vertical des yeux (test HINTS) permet, en cas de vertige aigu persistant, de distinguer une origine centrale dangereuse d’une origine vestibulaire périphérique bénigne avec une plus grande certitude que ne le permet l’IRM précoce avec image pondérée en diffusion.

Si un des signes du test HINTS indique une origine centrale, un transfert d’urgence en unité cérébro-vasculaire (stroke unit) est vivement recommandé.

Depuis 2013, la vidéo-oculographie permet de tester quantitativement le réflexe vestibulo-oculaire de tous les canaux semi-circulaires et d’objectiver ainsi un déficit vestibulaire périphérique et de le distinguer d’une origine vestibulaire centrale.

Grâce à la facilité de réalisation de la vidéo-oculographie quantitative, il faut s’attendre à l’avenir à une augmentation de son utilisation dans les services d’urgence et au cabinet médical.

Les potentiels évoqués vestibulaires myogéniques (PEVM) permettent une étude quantitative des organes otolithiques. En raison de leurs exigences techniques, les PEVM s’avèrent pour le moment réservés aux centres spécialisés. Les troubles du gout et de l'odorat La Fonction olfactive L'homme est capable de détecter et de différencier d’innombrables odeurs et d’en apprendre sans cesse de nouvelles, plaisantes ou non, intimement liées à des souvenirs et à la vie relationnelle. Les saveurs alimentaires sont largement liées à la perception olfactive rétronasale : les odeurs dégagées par la mastication atteignent l’épithélium olfactif par l’arrière nez. Perdre l’odorat, c’est donc aussi perdre la saveur des aliments et le plaisir de manger, même si l’on perçoit toujours la texture, la température et le salé/sucré ou acide/amer. Les molécules odorantes activent deux voies nerveuses distinctes : le nerf trijumeau, (Vè paire crânienne chargé de la perception tactile : sensations de piquant, brûlant, chaud, froid, mentholé) … et le nerf Olfactif (Iè paire crânienne) pour les sensations olfactives proprement dites. Les deux types d’informations se complètent pour créer la détection et l’identification des odeurs. L'activation de l’odorat nécessite la rencontre des molécules odorantes avec les récepteurs olfactifs spécifiques disposés à la surface des cils au niveau de l'épithélium olfactif. Les cils baignent dans un mucus spécifique des fentes olfactives haut situées en haut et en arrière de chaque fosse nasale. Le processus de liaison implique à la fois un degré de dilution des odorants dans le mucus et l’intervention des molécules spécifiques ou ligands olfactifs transporteurs produits sur place (Briand et al., 200

2-.. L’information nerveuse suit les axones vers les bulbes olfactifs situés à la surface endocrânienne des lames criblées. Il n’y a pas de séparation mécanique consistante ni continue entre les fentes olfactives intranasales dans lesquelles circule l’air que nous respirons, pollué, portant des microbes, virus, moisissures et différentes particules inertes, et les gouttières olfactives intracrâniennes car les lames criblées sont percées de micro ouvertures laissant passage aux axones olfactifs entourés par les méninges. L’une des orientations en matière de recherche du service ORL de Lariboisière (Briand et al 200

2- est de mieux comprendre les processus de défense particuliers à ce niveau. Il s’agit en effet du seul lieu anatomique où l’endocrâne est quasiment au contact de l’air extérieur. Après avoir traversé la lame criblée, chaque axone se dirige vers le « glomérule dédié exprimant la même protéine réceptrice » à l’intérieur du bulbe olfactif. De chaque côté, tous les axones exprimant la même protéine réceptrice convergent vers le même glomérule. L’information ainsi « triée » est ensuite véhiculée vers le cortex olfactif primaire (cortex piriforme et enthorhinal, à la base du cerveau), puis vers l'amygdale et l'hippocampe impliqués dans les processus plaisir-mémoire-émotion puis vers le cortex orbito-frontal. Un relais direct « cortex piriforme-thalamus » permet l’acheminement « express » vers le cortex orbitofrontal. Le cortex orbito-frontal reçoit des messages des toutes les aires sensorielles (odorat, goût, vision, audition, tact). La résultante de l’intégration des toutes les informations actuelles, immédiates confrontées aux informations stockées en mémoire dans l’hippocampe et l’amygdale (pour les odorants aversifs) permet au sujet de décider de son attitude : danger, plaisir, sensation inconnue (« je me méfie », etc). Le cortex orbito-frontal constitue de ce fait une zone cérébrale primordiale dans le comportement des individus. Etiologies les plus fréquentes des troubles de l’odorat Symptômes amenant à consulter L’anosmie ou perte complète de la perception des odeurs, l’hyposmie ou une perte partielle soit en intensité (il faut rapprocher le nez de la source odorante), soit en qualité (les odeurs perçues sont modifiées). Les symptômes peuvent être installés de façon progressive ou brutale. Beaucoup plus rarement, la cacosmie ou sensation de percevoir de mauvaises odeurs réelles –perçues alors par l’entourage- ou imaginaires ; la parosmie ou modification de la qualité des odeurs, la phantosmie ou perception d’odeurs inexistantes. Les hyperosmies seraient l’expression d’une hyperréactivité aux odeurs, liée plutôt à des perceptions trigéminales. Symptômes associés Les troubles olfactifs sont le plus souvent isolés, mais ils peuvent être associés à une obstruction nasale, un écoulement clair ou infecté, des céphalées (maux de tête), des épistaxis (saignements) et des troubles du goût: modification de la qualité ou de l’intensité du salé, sucré, aigre, amer, sensations métalliques. Des symptômes respiratoires atteignant le nez ou les bronches orientent vers des causes liées à la muqueuse naso-sinusienne. L’histoire clinique, l’examen endoscopique en utilisant des produits vaso-constricteurs et l’imagerie par résonance magnétique selon des règles strictes, sont essentiels pour déterminer lorsque cela est possible, la cause des troubles olfactifs. Les antécédents les plus fréquents en rapport avec les troubles de l’odorat, par ordre de fréquence

• Les maladies inflammatoires bénignes (polypose naso-sinusienne) ou infectieuses naso-sinusiennes sont très souvent associées à des troubles de l’odorat (Raviv et Kern, 2004 plus de la moitié des cas dans nos patients. • les antécédents d’infections d’allure virale, évoluant par épidémies estivales atteignent de nombreux patients d’âge moyen. Le pronostic de récupération olfactive est réservé et la prise en charge nécessite des investigations appropriées (Suzuki et al., 200

7-. • les traumatismes crâniens ou faciaux (avec ou sans perte de connaissance) • Les intoxications respiratoires massives accidentelles ou progressives dans un contexte accidentel ou professionnel les antécédents de dépression grave, d’épilepsie • L’existence de troubles endocriniens à type d’hypogonadisme hypogonadotrope évoquent un syndrome de Kallmann de Morsier ((Mouthon et al., 2001 ; Massin et al., 200

2- • les antécédents familiaux de maladies neuro-dégénératives : Alzheimer, Parkinson. • Les causes iatrogènes: la chirurgie ORL septale ou rhino-sinusienne, la neuro-chirurgie de la base du crane, l’abus de vaso-constricteurs en application nasale. • l’utilisation de drogues et anesthésiques (Heiser et al., 201

0-. • Exploration de l'odorat en clinique • Pour établir un déficit olfactif (Eloit et Trotier, 199

4- il n'est pas possible de se fier aux seules impressions du patient. Souvent les patients confondent goût et odorat. • Un test olfactif validé est nécessaire pour préciser les facultés olfactives du patient et suivre leur évolution. • Test psychophysique de l'odorat • • L’ODORATEST permet, par comparaison avec un groupe de sujets normaux, de mesurer l'impact d'une pathologie sur la sensibilité (seuil de détection) et l'aptitude à reconnaître (seuil d’identification) de cinq substances odorantes pures, présentées dans une large gamme de dilutions. • Pour la plupart des patients, ce test cognitif est suffisant, assez précis et reproductible. Il repose cependant sur la volonté de coopération du patient. • Le test repose sur l'utilisation de 5 substances odorantes pures présentées en solution de façon anonyme dans des flacons standardisés. Ces molécules ont été choisies pour évoquer des perceptions olfactives assez caractéristiques (rose, gâteau, fromage, abricot, fèces). • Chaque substance est présentée à 8 niveaux de concentration selon une échelle logarithmique de concentrations, chaque niveau différant du suivant d'un facteur 10. Après une période de familiarisation, le test consiste à mesurer le seuil de détection pour chacune des substances. • Un index de performance olfactive est calculé; cet index est comparé aux performances d’un groupe de sujets normaux • L'ensemble du test dure environ 40 min et est géré par ordinateur pour la présentation des stimulus et l'acquisition des données. • L'analyse statistique des résultats d'un ensemble de sujets normaux (sans pathologie olfactive) met en évidence une certaine variabilité interindividuelle, permet de définir la normalité et indique une diminution de la sensibilité avec le vieillissement. • Les potentiels évoques olfactifs (PEO) • • Ce test objectif, consiste à enregistrer le fonctionnement du cerveau lors d’une stimulation olfactive. • On demande au sujet de répondre s’il a perçu ou non la stimulation. • Il indique la réponse par un acte moteur qui lui est indiqué. Cette acte se traduit sur l’électroencéphalogramme par une onde particulière appellée variation de contingence négative pathognomonique de la perception olfactive.